Solicitação da Carteira Municipal de Identificação da Pessoa com Deficiência

Preencha os dados da pessoa com deficiência e envie os documentos solicitados. Os campos marcados com * são obrigatórios. O diagnóstico escolhido na página anterior está pré-selecionado e pode ser alterado abaixo.

Os anexos devem estar em formato PDF e ter no máximo 10 MB cada. Os dados enviados serão analisados pela Secretaria Municipal de Saúde.

1. Identificação

Nome completo

Nome social

Data de nascimento

Sexo

CPF

Cartão Nacional de Saúde (CNS)

CEP

Endereço

Número

Bairro

Complemento

2. Contato e acessibilidade

Telefone principal

Telefone alternativo

E-mail

Forma preferencial de contato

Outra forma de contato

Informações para contato e acessibilidade

Possui necessidade específica para atendimento ou comunicação?

Não
Sim

Necessidade específica

3. Diagnóstico

Tipo de diagnóstico

CID

Situação do diagnóstico

Data aproximada do diagnóstico

Unidade/serviço onde realiza acompanhamento

Profissional responsável

Nome

Especialidade

CRM/UF ou registro profissional

5. Responsável legal

Preencha esta seção quando a pessoa solicitante for menor de 18 anos ou possuir representante legal. Ao informar qualquer dado, os demais campos desta seção serão obrigatórios.

Nome do responsável legal

CPF do responsável legal

Grau de parentesco/relação

Telefone do responsável legal

E-mail do responsável legal

Tipo de representação

Outro tipo de representação

6. Anexos

Os anexos devem estar em formato PDF e ter no máximo 10 MB cada.

Documento de identificação

Documento comprobatório do diagnóstico

Laudo médico, relatório médico, prontuário/registro do SUS ou outro documento oficial.

Comprovante de endereço

Documento de representação legal

7. Declarações e envio

Revise os dados e os anexos antes de enviar.